Анкета для потребителей лекарственных средств

ФИО или инициалы *

Контактный телефон *

Email для обратной связи *

ФИО или инициалы *

Страна

Пол *

Возраст *

Торговое название лекарственного средства, которое принимал пациент *

Номер серии, указанный на упаковке

С какой целью применялось указанное лекарственное средство

Как принималось лекарственное средство

Дата начала использования лекарственного средства *

Дата окончания использования лекарственного средства

Описание случая нежелательной реакции/отсутствия эффективности *

Дата начала нежелательной реакции

Дата заполнения формы *