На этом сайте используются файлы cookie для поддержки служб авторизации и доступа в закрытые части сайта. Чтобы получить дополнительную информацию, вы можете ознакомиться с нашей политикой использования cookie-файлов.

Анкета для потребителей лекарственных средств

1. Данные о лице, сообщающем информацию о развитии нежелательной реакции

ФИО или инициалы *

Контактный телефон *

Email для обратной связи *

2. Информация о пациенте

ФИО или инициалы *

Страна

Пол *

Возраст *

3. Информация о подозреваемом лекарственном средстве

Торговое название лекарственного средства, которое принимал пациент *

Номер серии, указанный на упаковке

С какой целью применялось указанное лекарственное средство

Как принималось лекарственное средство

Дата начала использования лекарственного средства *

Дата окончания использования лекарственного средства

4. Информация о нежелательной реакции / отсутствии эффективности

Описание случая нежелательной реакции/отсутствия эффективности *

Дата начала нежелательной реакции

Дата заполнения формы *