Анкета для специалистов с медицинским или фармацевтическим образованием

1. Медицинский или фармацевтический работник, сообщающий о нежелательной реакции

ФИО или инициалы *

Контактный телефон *

Должность и место работы *

Адрес учреждения

Email для обратной связи *

2. Информация о пациенте

ФИО или инициалы

Номер медицинской карты

Пол (выберите вариант) *

Возраст *

Вес

Нарушение функции печени (выберите вариант) *

Нарушение функции почек (выберите вариант) *

Аллергия (указать на что)

Лечение (выберите вариант)

Сообщение (выберите вариант)

Дата первичного обращения

3. Подозреваемое лекарственное средство

Международное непатентованное название

Торговое название *

Производитель

Номер серии

Показание к применению *

Путь введения

Разовая доза

Кратность введения

Дата начала терапии *

Дата окончания терапии

4. Другие одновременно принимаемые лекарственные средства

Другое лекарственное средство №1

Международное непатентованное название или торговое название лекарственного средства

Показание к применению

Путь введения

Разовая доза

Кратность введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Добавить лекарственное средство

Другое лекарственное средство №2

Международное непатентованное название или торговое название лекарственного средства

Показание к применению

Путь введения

Разовая доза

Кратность введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

Добавить лекарственное средство

Другое лекарственное средство №3

Международное непатентованное название или торговое название лекарственного средства

Показание к применению

Путь введения

Разовая доза

Кратность введения

Дата начала терапии

Дата окончания терапии

5. Информация о нежелательной реакции / отсутствии эффективности

Описание случая нежелательной реакции/отсутствия эффективности *

Дата начала нежелательной реакции *

Дата начала окончания нежелательной реакции

Результат прекращения приема подозреваемого лекарственного средства (выберите вариант) *

Сопутствующие заболевания, иные состояния или факторы риска *

Оценка причинно-следственно связи (выберите вариант)

Исход нежелательной реакции (выберите вариант) Последствия, если есть

Предпринятые меры (выберите вариант)

Другие меры, которые были предприняты: *

Лекарственные средства, применяемые для купирования нежелательной реакции (если потребовалось)

Критерий отнесения к серьезным нежелательным реакциям (выберите вариант) *

Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения лекарственного средства (выберите вариант) *

Подозреваемое лекарственное средство применяется в:

Номер протокола клинического испытания *

6. Важная дополнительная информация

Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации лекарственных средств в крови (тканях), если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (пожалуйста, приведите даты)

Сопутствующие заболевания, анамнестические данные

Подозреваемые лекарственные взаимодействия

Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации

Дата заполнения формы *